โดย มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย


Cancer Pain Management

Naiyarat Prasongsook, M.D.

Posted: 12/10/2559

     อาการปวดเป็นปัญหาสาคัญในผู้ป่วยโรคมะเร็ง แนวทางการรักษาต้องมีการประเมินอาการปวดว่า ลักษณะการปวดเป็นไปตาม Nociceptive pain, Neuropathic pain หรือ Functional pain และประเมินความรุนแรงของอาการปวดว่าอยู่ในระดับ mild pain (1-3 คะแนน), moderate pain(4-6 คะแนน) หรือ severe pain (7-10 คะแนน) โดยมีแนวทางการรักษาตาม WHO เป็นแบบขั้นบันได 3 ระดับ (three-step ladder) ซึ่งจะมีการเลือกใช้ยาตามความรุนแรงของอาการปวดเป็นลาดับ



บทนำ

     อาการปวดจากโรคมะเร็งเป็นอาการหนึ่งที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยระยะแพร่กระจาย และประมาณ 50-90% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการปวดในระดับที่ปานกลางจนถึงรุนแรง1 จากการศึกษาของ Shu-Ching Tsai และคณะ พบว่าผู้ป่วยโรคมะเร็งจะมาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดประมาณ 30% และต้องกลับมาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินซ้้าอีกครั้งหลังจากได้รับการรักษาเบื้องต้นไปแล้ว 72 ชั่วโมงอีกประมาณ 8%2 ดังนั้นการดูแลรักษาอาการเจ็บปวดจากโรคมะเร็งในเบื้องต้นจึงมีความส้าคัญที่แพทย์ทุกคนจะต้องมีความรู้เพื่อที่จะบรรเทาอาการทุกข์ทรมานจากการปวดและท้าให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้

แนวทางประเมินอาการปวดจากโรคมะเร็ง

     การประเมินอาการปวดอย่างละเอียดจัดเป็นขั้นตอนที่ส้าคัญที่สุดในเบื้องต้นเนื่องจากเราจะต้องน้าข้อมูลเหล่านี้มาพิจารณาเลือกการรักษาที่เหมาะสมที่สุดเพื่อที่จะ บรรเทาอาการเจ็บปวดของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด ซึ่งแนวทางการประเมินมีดังนี้
1.ประเมินลักษณะของอาการปวด ซึ่งสามารถแบ่งได้เป็น 3 แบบ ตามสาเหตุและพยาธิการเกิดอาการปวด (ตารางที่ 1)
2.ประเมินความรุนแรงของอาการเจ็บปวด (severity) ซึ่งผู้ป่วยจะเป็นผู้ประเมินด้วยตนเองโดยจะใช้สื่อการประเมินความเจ็บปวดที่มีความถูกต้องแม่นยำในรูปแบบต่างๆ ได้แก่ Visual analog scale, Verbal rating scale หรือ Numerical rating scale
     ตัวอย่างการประเมินอาการปวดที่นิยมใช้กันคือ Numerical rating scale โดยผู้ป่วยจะเป็นผู้ให้คะแนนตามความเจ็บปวดที่ตนเองรู้สึก (ตั้งแต่ 0 คะแนน คือไม่มีอาการปวดเลย จนถึง 10 คะแนน คือมีอาการปวดมากที่สุด) ซึ่งคะแนนนี้จะถูกแบ่งเป็นระดับความรุนแรงของความเจ็บปวดได้เป็น 3 ระดับคือ ปวดในระดับน้อย (mild pain: 1-3 คะแนน), ปวดในระดับปานกลาง (moderate pain: 4-6), และปวดรุนแรง (severe pain: 7-10 คะแนน) (รูปที่ 1-2)

แนวทางการรักษาอาการปวดจากภาวะมะเร็ง

     The World Health Organization (WHO) ได้ก้าหนดแนวทางการประเมินและการเลือกใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวดจาก โรคมะเร็งเป็นล้าดับขั้นบันได 3 ระดับ (three-step ladder) โดยจ้าแนกตามความรุนแรงของอาการปวดได้แก่ ปวดน้อย (mild pain), ปวดในระดับปานกลาง (moderate pain), และ ปวดในระดับมาก (severe pain) ดังรูปที่ 3

ขั้นที่1 ผู้ป่วยมีอาการปวดในระดับน้อย (mild pain; pain score 1-3) จะพิจารณายา Acetaminophen และ/หรือยากลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory (NSAIDs) ซึ่งจัดเป็นยากลุ่ม Non-opioid (Non-opioid analgesia) (ตารางที่ 2) และต้องประเมินอาการปวดภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากได้รับประทานยาแก้ปวดไปแล้วหากผู้ป่วยยังมีอาการปวดเล็กน้อยอาจพิจารณา เพิ่มกลุ่มยาแก้ปวดเสริม (Adjuvant analgesia หรือ Coanalgesic therapy) เพื่อช่วยท้าให้ระงับอาการปวดได้ดีขึ้นแต่ถ้าอาการปวดไม่บรรเทาและเพิ่มความรุนแรงมากขึ้นทั้งๆที่ได้รับการรักษาด้วยยา ดังกล่าวแล้ว ควรเปลี่ยนเป็นกลุ่มยาแก้ปวดระดับที่2

ขั้นที่2 ผู้ป่วยมีอาการปวดในระดบั ปานกลาง (moderate pain; pain score 4-6) จะพิจารณาเริ่มต้นรักษาด้วยยากลุ่ม Weak opioid เช่นcodeine, Tramadol หรือ Ultracet (1 เม็ดจะประกอบด้วยตัวยา tramadol 37.5 ม.ก.และacetaminophen 325 ม.ก.) หากยงั มีอาการปวดเล็กน้อย อาจพิจารณาเพิ่มยาแก้ปวดกลุ่ม Non-opioid และ/หรือยาแก้ปวดเสริม (adjuvant analgesia) โดยเลือกชนิดกลุ่มยาให้เหมาะสมกับประเภทของอาการปวด (ตารางที่ 3) แต่ถ้าอาการปวดไม่บรรเทาและเพิ่มความรุนแรงมากขึ้นทั้งๆที่ได้รับการรักษาด้วยยาดังกล่าวแล้ว ควรเปลี่ยนเป็นกลุ่มยาแก้ปวดระดับที่3

ขั้นที่3 ผู้ป่วยมีอาการปวดในระดับรุนแรง (severe pain; pain score 7-10) จะพิจารณารักษาด้วยยากลุ่ม Strong opioid เช่น Morphine, Fentanyl, Methadone, Oxycodone, และ Hydromorphone (ประเทศไทยยังไม่มียา Oxycodone และ Hydromorphone) นอกจากนี้อาจพิจารณาใช้ยากลุ่ม Non-opioid และ/หรือยาแก้ปวดเสริม (adjuvant analgesia) ร่วมด้วย หากผู้ป่วยยังมีอาการปวดอีกเล็กน้อย



หลักการใช้ยา Morphine

     Morphine ส่วนใหญจะออกฤทธิ์ที่ mu (μ) receptors ซึ่งจะมีผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system) และระบบทางเดินอาหารที่บริเวณล้าไส้ ท้าให้บรรเทาอาการปวด นอกจากนั้นจะท้าให้เกิดอาการง่วงนอน มีการเปลี่ยนแปลงด้านอารณ์ จิตใจ กดการหายใจ ลดการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและล้าไส้ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก

     Morphine จะถูกดูดซึมได้ทันทีเมื่อยาเข้าสุ่กระเพาะอาหาร/ล้าไส้ นอกจากนี้ยังสามารถถูกดูดซึมผ่านทางผิวหนัง และ Rectal mucosaได้เช่นกัน (ตารางที่ 4) แต่ผลของการบรรเทาอาการปวดเมื่อให้ในรูปแบบรับประทานจะน้อยกว่าเมื่อให้ยาในรูปแบบฉีดด้วยขนาดยาที่เท่ากันเนื่องจากมี first-pass metabolism ที่ตับ ตัวอย่างเช่น bioavailability ของ morphine ในรูปแบบรับประทานจะมีเพียง 25% เท่านั้น หรือกล่าวอีกนัยคือขนาดของยา morphine ชนิดรับประทานจะสูงกว่า morphine ชนิดที่ฉีดเข้าหลอดเลือดด้าประมาณ 3 เท่า เช่นหากผู้ป่วยเคยควบคุมอาการปวดได้ด้วยยา morphine ชนิดฉีดในขนาด 10 ม.ก. ต่อวันจะเทียบเท่ากับยา morphine ชนิดรับประทาน 30 ม.ก. ต่อวัน (10 ม.ก. ของยา morphine ชนิดฉีด x 3 เท่า) ตัวactive metabolized ของ morphine คือ M-6-G (morphine-6-glucoronide) จะออกฤทธิ์เป็น mu agonist ซึ่งผลของการระงับปวดจะขึ้นกับขนาดของยาที่ใช้ โดยจะ ไม่มีเพดานส้าหรับการบรรเทาอาการปวด (no ceiling effect) ซึ่งสามารถปรับขนาดยาขึ้นได้ตามอาการปวดของผู้ป่วย และเนื่องจาก M-6-G นี้จะถูกขับออกทางไต ดังนั้นต้องคอยระมัดระวังในผู้ป่วย ที่มีภาวะไตเสื่อม

ยาmorphineในประเทศไทยมี 4 รูปแบบ ดังนี้

1. รูปแบบเม็ดรับประทานโดยจะเป็นแบบค่อยๆออกฤทธิ์ (sustained release) ได้แก่

1.1) MST (ขนาด 10 ม.ก., 30 ม.ก., และ 60 ม.ก.ต่อเม็ด) เนื่องจากการออกฤทธิ์เป็นแบบ sustained release ดังนั้นจึงห้ามบด หรือหักเม็ดยาเพราะจะท้าให้คุณสมบัติของยาสลายไปอย่างรวดเร็ว

1.2) Kapanol เป็นยาเม็ดชนิดแคปซูล ซึ่งมีคุณสมบัติ controlled release เช่นกัน ยาเม็ดแคปซูล Kapanol มีขนาด 20, 50, 100 มก. ต่อแคปซูล โดยในแคปซูลจะบรรจุตัวยาเป็นเม็ดเล็ก (pellet) ยานี้จะออกฤทธิ์สูงสุดใน 6 ชั่วโมง และอยู่ 24 ชั่วโมง อาจให้ 1-2 ครั้ง/วัน ข้อแตกต่างระหว่าง MST และ Kapanol คือยา Kapanol สามารถให้ได้ผู้ป่วยที่ไม่สามารถจะกลืนเม็ดยาทางปากได้ แต่ไม่ได้มีปัญหาเรื่องการย่อยและการดูดซึมในระบบทางเดินอาหาร ซึ่งสามารถบริหารยาได้โดยแกะแคปซูลออก แล้วน้าตัวยาเม็ดเล็กๆ (pellet) ที่บรรจุอยู่ภายในแคปซูลมาละลายน้้าแล้ว feed ทาง NG tube หรือ gastrostomy tube

2. รูปแบบฉีด ได้แก่ ฉีดเข้าใต้ชั้นผิวหนัง (subcutaneous; S.C.) , ทางกล้ามเนื้อ (intramuscular injection; I.M.), และฉีดทางเส้นเลือด (intravenous; IV) ส้าหรับในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยากลุ่ม opioid มาก่อนจะพิจารณาเริ่มขนาดยาที่ 2.5-5 ม.ก. ทาง I.V.โดยค่อยฉีดยาให้หมดภายใน 4-5 นาที และให้ยาซ้้าได้ทุก 3-4 ชั่วโมง หากมีอาการปวดหรืออาจให้ยาทาง S.C./I.M. ขนาด 5-10 ม.ก. ทุก 4 ชั่วโมง

3. รูปแบบยาน้้า (Syrup/ Solution) ส่วนมากจะเตรียมยาจาก morphine powder ที่ขนาดความเข้มข้น 10 มก./5 มล. (morphine syrup 1 ม.ล. จะมี 2 ม.ก.) morphine ในรูปแบบนี้จะออกฤทธิ์สั้น ซึ่งจะมีประโยชน์เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาอาการปวดได้อย่างรวดเร็วในขณะที่ยา morphine แบบ sustained release ยังไม่ออกฤทธิ์ หรือไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้ โดยจะต้องมีการให้ยาแก้ปวดชนิดออกฤทธิ์สั้น (short acting) นี้ร่วมกับยา morphine ชนิด sustained release ด้วยเสมอเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดที่เกิดขึ้นนอกเหนือจากอาการปวดที่เคยมีอยู่เดิม ซ ึ่งเรียกอาการปวดชนิดนี้ว่า breakthrough pain หรือ incident pain โดยขนาดของยาที่จะใช้ส้าหรับ breakthrough pain (rescue dose) ควรจะให้ประมาณ 10—20% ของขนาดยาที่ให้แบบ around-the-clock ทั้งวันสามารถจะให้ยาชนิดนี้ซ้้าได้ทุก 1-2 ชั่วโมง เมื่อมีอาการปวดจะพบว่าการให้ยาแก้ปวดแบบ short acting ส้าหรับบรรเทาอาการ breakthrough pain นี้จะมีประโยชน์ 2 ประการคือ ท้าให้ผู้ป่วยไม่ต้องทนกับอาการปวดในขณะที่ยาชนิดออกฤทธื์ยาวยังออกฤทธิ์ไม่เต็มที่หรือหมดฤทธิ์ไปแล้ว นอกจากนั้นยังสามารถน้าข้อมูลเกี่ยวกับการรับประทานยาแบบ short acting นี้ไปปรับเพิ่มขนาดของยาแก้ปวดชนิดออกฤทธิ์ยาวเพื่อให้คุมอาการปวดได้ดีขึ้น เช่นหากผู้ป่วยต้องรับประทานยาแก้ปวดชนิด short acting มากกว่า 4 ครั้งต่อวันขึ้นไปแสดงว่าขนาดของยาแก้ปวดชนิดที่ออกฤทธิ์ยาวอาจ ไม่เพียงพอต่อการบรรเทาอาการปวดของผู้ป่วยได้ จึงจ้าเป็นต้องปรับ ขนาดของยาแก้ปวดเพิ่มขึ้น

4. รูปแบบแปะที่ผิวหนัง (transdermal patch) ได้แก่ Fentanyl/ Durogesic patch ซึ่งจะมีความแรงกว่าmorphineประมาณ 100 เท่ามีขนาด 25, 50 และ 100 ไมโครกรัม/ชั่วโมง ยาจะถูกดูดซึมผ่านผิวหนังเข้าสู่กระแสเลือดใช้เวลา 17-48 ชั่วโมง และมีฤทธิ์บรรเทาอาการปวดได้นานถึง 3 วัน เหมาะส้าหรับผู้ป่วยปวดรุนแรงที่ไม่สามารถรับประทานยาได้จากคลื่นไส้อาเจียน, มีปัญหาเรื่องการดูดซึมยาจากทางเดินอาหารยา ในรูปแบบนี้จะไม่สามารถตัดแบ่งได้ เนื่องจากจะท้าให้การดูดซึมยาเปลี่ยนไป ซึ่งอาจท้าให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณยาที่เกินขนาดได้


ผลข้างเคียงที่พบได้จากยา Morphine ได้แก่

1.ท้องผูก
     เป็นอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายที่ไม่ค่อยได้เคลื่อนไหว ดังนั้นจึงควรให้ค้าแนะน้าและให้ยาช่วยระบายเพื่อป้องกันอาการท้องผูกในผู้ป่วยทุกราย เช่น Senokot หรือ Bisacodyl (Dulcolax) รับประทานตอนก่อนนอน หรือกลุ่ม Bulk forming เช่น Psyllium (Metamucil) และ Milk of magnesia (MOM) 30-60 มล./วัน

2.คลื่นไส้อาเจียน
     อาจพบได้ในช่วงแรกของการให้ยา morphine หากผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนอาจพิจารณาให้ยารักษา เช่น Metoclopramide, Prochlorperazine (Stemetil)

3. อาการง่วงซึม
     อาจเกิดได้ในช่วงแรกของการใช้ยา และหากได้รับยากดประสาทอื่นๆร่วมด้วยจะท้าให้มีอาการง่วงซึมมากขึ้นดังนั้นควรพิจารณาหยุดยากดประสาทหาก ไม่มีความจ้าเป็นต้องรับประทาน, หรือปรับลดขนาดยาลง 25%, หรืออาจพิจารณาเปลี่ยนยาหากอาการง่วงซึมไม่ดีขึ้นหลังจากปรับลดขนาดยาแล้วก็ตาม

4. สับสนและ Delirium
     อาจเกิดได้ในช่วงแรกของการได้ยา Morphine เช่นกัน รักษาอาการนี้โดยพิจารณาหยุดยาหรือปรับลดขนาดของยาลง 25% และจะต้องหาสาเหตุอื่นๆ ที่อาจท้าให้มีอาการสับสนด้วย นอกจากนี้อาจพิจารณาให้ยาในกลุ่ม Neuroleptic เช่น Haloperidol 0.25-0.5 ม.ก. โดยการฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้า หรือฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อ

5. การกดการหายใจ
     มักจะพบอาการนี้จากการให้ยา Morphine แบบหยดเข้าหลอดเลือดด้าอย่างต่อเนื่อง (I.V. infusion) โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ป่วยมี อัตราการหายใจน้อยกว่า 10-12 ครั้งต่อนาที ในขณะที่ได้รับยา Morphine ในรูปแบบดังกล่าว และพบว่าการกดการหายใจนี้มักจะเกิดร่วมกับอาการข้างเคียงที่มีผลต่อการกดระบบประสาทส่วนกลาง (ง่วงซึม) พิจารณาการรักษาภาวะการกดการหายใจโดยการหยุดให้ยากลุ่ม Opioid และพิจารณาให้ยา Naloxone ขนาด 0.1-0.2 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้า และให้ยาซ้้าาได้ทุก 2-3 นาที โดยขนาดยาทั้งหมดที่ได้ รับไม่ควรเกิน 10 ม.ก. (0.01 ม.ก. ต่อ ก.ก.)

6. กล้ามเนื้อกระตุก (Myoclonus)
     พบภาวะนี้ได้เมื่อให้ยา Morphineในขนาดที่สูง พิจารณาให้ยารักษาอาการกล้ามเนื้อกระตุก ได้แก่ยากลุ่ม Benzodiazepine เช่น Diazepam, Clonazepam

7. ปัสสาวะคั่งค้าง
     มักจะพบได้ในผู้ป่วยสูงอายุ โดยอาการจะค่อยๆดีขึ้นเมื่อเริ่มมีภาวะทนต่อยากลุ่ม Opioid ได้แล้ว

ข้อสังเกตและข้อควรพิจารณาในการรักษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง

1.ต้องให้ยาแก้ปวดชนิดที่ออกฤทธิ์ปานกลาง หรือออกฤทธิ์ยาวแบบต่อเนื่อง 24 ชั่วโมงเพื่อให้ควบคุมอาการปวดได้ตลอดทั้งวัน (around-the-clock management strategy for continuous baseline pain) และควรต้องบริหารยาให้ตรงเวลาทุกวันเช่น บริหารยาทุก 8 หรือ 12 ชั่วโมง

2.ไม่ควรให้ยากลุ่มเดียวกันหลายๆตัวเช่นยาในกลุ่ม NSIADs เนื่องจากจะไม่เพิ่มประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวด เพราะยากลุ่มนี้มีเพดานของการระงับอาการปวดอยู่ระดับหนึ่ง (ceiling effect) และยังท้าให้เกิดผลข้างเคียงจากยาที่เพิ่มขึ้นได้ เช่น ภาวะเลือดออกง่ายจากการยับยั้งการท้างานของเกร็ดเลือด, แผลในกระเพาะอาหาร และการท้างานของไตลดลง

3.ไม่ควรใช้ยา Pethidine ในการรกั ษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง หรือภาวะปวดแบบเรื้อรังโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยที่มีภาวะไตเสื่อม เนื่องจากอาจเกิดการสะสมของ active metabolite ของยา Pethidine ซึ่งก็คือNorpethidine โดยจะมีผลต่อระบบประสาทกลางคือ ตื่นเต้นกระวนกระวาย กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก และอาจมีอาการชักได้

4.ต้องทบทวนและพิจาณาการรักษาตัวก้อนมะเร็งหลัก (primary therapy) ควบคู่กันไปด้วย เช่นพิจารณารักษาด้วยการฉายแสงรังสีในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดกระดูกจากการที่มะเร็งลุกลามไปกระดูก, หรือพิจารณาให้ยาเคมีบ้าบัดเพื่อช่วยลดขนาดของกอ้นมะเร็ง, หรือพิจารณาเรื่องการผ่าตัดในกรณีที่มีอาการปวดท้องจากก้อนมะเร็งไปท้าให้เกิดล้าไส้อุดตัน

5. พิจารณาหัตถการอื่นๆเพื่อบรรเทาอาการปวดร่วมด้วยโดยเฉพาะหากประเมินแล้วว่าไม่ประสบความส้าเร็จจากการรักษาด้วยยา หรือมีผลข้างเคียงจากยาที่ได้รับได้แก่การท้า Nerve block เช่น celiac plexus block โดยใช้ 50-90% alcohol จัด เป็นสารที่ท้าลายประสาท (Neurolytic agent) ซึ่งจะมีผลต่อกลุ่มเส้นประสาท Autonomic บริเวณ Celiac plexus จะพิจารณาท้าหัตถการนี้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดจากอวัยวะภายในช่องท้องส่วนบน โดยเฉพาะในมะเร็งตับอ่อน, การผ่าตัดCordotomy ส้าหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดรุนแรงครึ่งซึกล้าตัว, การท้ากายภาพบ้าบัดและการกระตุ้นเส้นประสาทด้วยวิธี Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) ส้าหรับความปวดน้อยถึงปานกลางเพื่อเสริมการบรรเทาอาการ ปวดจากระบบประสาทและกล้ามเนื้อ นอกจากนี้อาจพิจารณาแนวทางจิตบ้าบัดเพื่อช่วยท้าให้สภาพจิตใจ และอารมณ์ของผู้ป่วยดีขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Mercadante S, Costanzo BV, Fusco F, et al. Breakthrough pain in advanced cancer patients followed at home: a longitudinal study. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 554 – 560.
2. Shu CH, Li NL, Siew TT, et al. Cancer pain as a presenting problem in emergency department: incidence and related factors. Support care cancer 2010; 18: 57 - 65.
3. www.who.int/cancer/palliative/painladder/en.
4. Kamal AH, Abernethy AP, Management of Physical Symptoms. ASCOSEP Fourth Edition 2014; 1963-1984.
5. Ajithkumar T, Barrett A, Hatcher H, et al. Oxford Desk Reference Oncology; Palliative care 2011; 639-668. Oxford University Press. ISBN 978-0-19-923563-6.